■お申込日
　　　　年 　　　月 　　　日　箱数： 　　箱

■買取金額のお支払いについて（※下記のＡまたはＢのどちらかをお選びください。）
Ａ．査定後に即入金（査定結果に関わらずご依頼品の返送不要。入金後に査定金額の内訳をお知らせします。）
Ｂ．査定結果承諾後に入金（ご依頼品到着後に査定金額の内訳をお知らせします。返信確認が必要。ただしご連絡後７日を経過しても返信がなかった場合は、承諾されたものと判断し、入金いたします。）

１.ご住所
　（〒　　　 −　　　 ）

２.お名前

３.査定結果のご連絡先（ご連絡のつきやすい番号、メールアドレス）
　お電話番号：　　　−　　　−
　メールアドレス：
　ＦＡＸ（任意）：　　　−　　　−

４.買取金額の入金先口座
　金融機関名：
　支店名：
　店番号：
　預金種目：普通・（ 　　）｜
　口座番号：
　口座名義人（フリガナ）：

５.ご職業（※下記よりお選びください。）
　会社員｜公務員｜主婦｜自営業｜学生｜パート｜フリーター｜無職｜その他

６.本人確認書類のコピー
　※スキャナ、デジタルカメラ、携帯電話のカメラで撮影した画像ファイルでもＯＫ。